Placenta – orgán, který si užívá světel Hollywoodu jen devět měsíců z našeho života. Devět měsíců, které do našeho života ani nepočítáme. Přesto bychom tu bez ní nebyli. Tak snad jsem vás dostatečně navnadila – pojďme si o ní něco říct!
Cytotrofoblast (to je buněčná složka, na kterou se rozdělil trofoblast) už někdy kolem 10. dne, co naše embryo existuje, začne na řadě míst tvořit výběžky, takové drobné prstíky, kterým říkáme cytotrofoblastické pupeny. Ty rostou proti syncytiotrofoblastu.
Pupeny jsou zatím prázdné, ale koncem druhého týdne se do nich vsune mezoderm z extraembryonální somatopleury (mezoderm – zárodečný list, extraembryonální – mimo tělo embrya, somatopleura – nepokrývá embryo, ale vnitřní stěnu extraembryonálního coelomu).
Teď už se jim říká sofistikovaně – primární choriové klky. Ne krky. Klky. Jako výběžky. Zase prstíky, ale tentokrát nejsou prázdné.
A teď si představte, jak roste strom – roste jednak do výšky, ale taky tvoří větve. Přesně takto se chovají primární choriové klky. Z mezodermu, který se v nich nachází, se začínají tvořit vlásečnice (drobné cévy) – koncem 3. týdne. Těmto choriovým klkům se říká sekundární. A co se děje dál?
Potřebujeme spojit tyto vlásečnice z klků s embryem. To se stane ve čtvrtém týdnu. Krevní oběh v těle embrya se spojí díky umbilikálním (probíhajícím v pupečníku) cévám s vlásečnicemi klků.
Jenomže abyste to neměli jednoduché… teď vyvracíte oči, já vím. Ale medik to nemá jednoduché skoro nikdy, že jo. Takhle nějak byste to našli v brněnských skriptech. Ale jestli budete hledat někde jinde, nebo budete mít učitele, co vychází z trochu novější literatury, bude těm klkům říkat trošku jinak.
Primární choriové klky jsou výběžky cytotrofoblastu, které začínají růst do syncytiotrofoblastu. Jakmile do nich v druhém týdnu pronikne extraembryonální mezoderm, stávají se sekundárními klky. Ve třetím týdnu, když se v sekundárních klcích vyvinou krevní kapiláry (napojené na fetální oběh), se nazývají terciární klky
Teď co ty klky? Rostou všude stejně, nebo jak? Zpočátku, když je embryo ještě prcek, tak ani dutina, ve které plave (choriová dutina), není největší. Klky rostou po celém obvodu stejnou měrou, představte si embryo jako takovou „chlupatou“ (klkatou) kuličku. Jenomže zárodek roste, pochopitelně.
A děložní sliznice není všude stejně silná. Decidua marginalis (to je děložní sliznice nad zahnízděným zárodkem) a decidua parietalis (děložní sliznice po stranách) jsou poměrně tenké – a růstem embrya se stanou ještě tenčími.
Zato decidua basalis je jako péřový polštář, do kterého se může embryo zavrtat. Je to ráj pro embryo, určuje směr, kde se nachází všechno, co potřebuje. Tam, kde je decidua tenká, klky přestanou růst. A nejen to, dokonce se v podstatě vyhladí. Kdežto v místě decidua basalis klky rostou vesele dál.
Výsledkem je rozdělení choria (tak můžeme nazvat choriové klky jako celek) na dvě části. Chorion laeve (hladké chorion), kde už klky nerostou a vyhladily se. A chorion frondosum (klkaté chorion), kde klky dále rostou – jako strom, co se natahuje po živinách.
Koncem 2. měsíce chorion frondosum sroste s deciduou basalis. A tady to je! Tramtadadá… Vzniká placenta.
Placentu můžeme rozdělit na dvě části, logicky. Jedna je plodu = pars fetalis (což je chorion frondosum – choriová ploténka a choriové klky) a druhá mámy = pars materna (což je decidua basalis, bazální ploténka – taky ploténka, aby to mámě nebylo líto, že žádnou nemá).
Takže máme choriovou ploténku, která se na přelomu 3. a 4. měsíce posune zase trošku dál. Extraembryonální mezoderm se mění v mezenchym, ale tady ještě nekončíme. Změní se až v rosolovité vazivo.
Cytotrofoblastické buňky v terciárních klcích postupně ustupují a v druhé polovině těhotenství jsou téměř zaniklé. Nicméně některé zůstávají v místech úponových klků, kde pomáhají k ukotvení placenty v deciduálním endometriu
V úponových klcích cévy zmohutní – takže začnou plnit funkci cév, že ano. Nomen omen. Cévy budou hlavně rozvádět krev. Ve volných klcích ale zůstanou drobnými kapilárami. A tak je jejich funkcí, jak tušíte, výměna látek.
Teď troška terminologie. Jeden úponový klk (kmen) a všechny volné klky (větve), které z něj vyrůstají, můžeme označit jako kotyledon. Ne komedon, nejsme na kožním. Kotyledon. To si zapamatujte, na ústavu je to, kdoví proč, celkem oblíbená otázka.
Decidua basalis pak vytvoří přepážky mezi kotyledony – placentární septa. A tak vytvoří každému kotyledonu takový chlíveček. Nebojte, kotyledony nejsou úplně izolované (karantény máme díky covidu dost), septa totiž nedorostou až k choriové ploténce. A právě tudy spolu můžou kotyledony komunikovat.
Kotyledony pak spolu se septy můžeme nazvat dalším termínem – placentomy. A do jednoho placentomu vždycky vyústí jedna arterie (spirální – taková ta vlnitá, co je v děloze).
A aby měla krev kudy zpět, v bazální ploténce je taky řada drobných vén, ty potom odkysličenou krev odvedou pryč.
Skoro by se zdálo, že tam spolu krev plodu a krev mámy provádí pěkné techtle mechtle, ale tak to není. Tyhle dvě krve se nikdy nesmí smísit! Proč? Zamyslete se… ne vždycky má dítě nutně stejnou krevní skupinu nebo stejný Rh faktor, jako jeho máma.
Takže když se krvinky dítěte dostanou do oběhu mámy, bude průšvih. Nehledě na to, že skrz placentu by taky mohla projít řada patogenů (původců nemocí) – i když někteří to bohužel zvládnou i tak.
Aby se ale tyhle průšvihy nestaly, máme placentární bariéru.
V prvním trimestru je placentární bariéra tvořena:
- Syncytiotrofoblastem,
- Cytotrofoblastem s bazální membránou,
- Zárodečným vazivem choriových klků,
- Endotelem fetálních kapilár (s vlastní bazální membránou).
Ve druhé polovině těhotenství cytotrofoblast výrazně ubývá, takže bariéra se ztenčuje – v některých místech ji pak tvoří pouze syncytiotrofoblast a endotel fetálních kapilár.
Ve druhé polovině těhotenství cytotrofoblast výrazně ustupuje, ale v některých klcích zůstávají malé shluky buněk – Langhansovy buňky. Nezaměňovat s Langerhansovými buňkami ve slinivce!
Langhansovy buňky. Tyhle dva pány „na L“ neplést! A taky toho rosolu může místy dost ubýt. Takže nám v některých místech placentární bariéru tvoří to, co nám zbylo – syncytiotrofoblast a endotel kapilár. I s bazálními membránami.
Logicky, když roste plod, roste i děloha… a musí růst i placenta – aby stíhala vyhovět stále větším nárokům plodu. Platí, že zaujímá zhruba čtvrtinu velikosti dělohy.
A jaký je osud placenty po porodu dítěte? Zůstat v děloze nemůže, nevstřebá se. Takže až maminka odvede svou práci s porodem miminka, musí ještě jednou zabrat a porodit placentu, to už je ale podstatně rychlejší.
Obvykle je do půl hodinky po porodu hotovo. A co potom? No, potom už nic, na začátku jsem vám to říkala – placenta je dočasný orgán. Dítě už má svůj krevní oběh, dýchá a živiny bude přijímat kojením. Takže světla reflektorů zhasínají a placenta jde do koše.
I když se najdou i tací, kteří věří, že se z placenty dá vyždímat něco blahodárného i potom – a nechávají si placentu různě zpracovat.
Jak vypadá placenta, když spatří světlo světa a tím pádem i světlo na konci tunelu? Musíte stoprocentně vědět, že je hemochoriální – „hemo“ = krev, „choriální“ = klky. Mateřská krev omývá klky, nijak se spolu nemísí.
Díky placentární bariéře, jasná věc. Taky je diskoidální, terčovitá. To přirozeně znamená jediné – má tvar disku. Čili není to koule, je to disk, placka.
O průměru mezi 15 až 25 centimetry, tlustá je asi 3 centimetry. Když se kouknete na máminu stranu, dobře uvidíte rozdělení placenty na placentomy. Na straně plodu (teď už dítěte) zase budou krásně prosvítat cévy. Po porodu se musí zkontrolovat, jestli není nějak porušená – to by mohlo později způsobit komplikace. A teď ještě poslední věc – taková specialitka ústavu.
Taky se totiž říká, že je olliformní. Olla není jméno ani pozdrav, olla je latinsky hrnec. Takže s notnou dávkou představivosti můžete placentu připodobnit k hrnci (bazální ploténka) s pokličkou (choriová ploténka), uvnitř kterého se vaří choriové klky. Mňamka.
Takže až se vás někdo zeptá na charakteristiky placenty, musíte vystřelit, že placenta je hemochorialis, discoidalis a olliformis. Jak když bičem (nebo pupečníkem) mrská.
Pojďme si říct ještě něco k funkcím placenty. Pro začátek – do prostoru mezi klky se vejde asi 150 ml krve (půl hrnku, dejme tomu). Každou minutu se vymění tři až čtyřikrát. Za minutu je to tedy klidně přes půl litru krve, který po ženě do doby, než otěhotněla, nikdo nechtěl.
Proto si dovedete představit, co znamená, když se řekne, že těhotenství zvyšuje nároky na krevní oběh matky. Kdybyste klky rozložili do plochy, získali byste asi 10 metrů čtverečních. To je plocha podlahy v menším pokoji.
Vy už určitě víte, k čemu tam tu krev potřebujeme – z mateřské krve jdou do plodu živiny a kyslík. Plod je využije a vrací mámě odpadní produkty metabolismu. Není to ale všechno, co může máma poskytnout – taky dítěti posílá imunoglobuliny.
Vytváří mu tak imunitu na nějakou dobu po narození, než bude dítě schopné si vlastní imunitu vybudovat samo. Konkrétně imunoglobuliny IgG, kdyby někdo rýpal. Žádné další nejsou schopné skrz placentární bariéru projít.
Placenta je taky schopná tvořit hormony. Na začátku těhotenství potřebujeme žluté tělísko. Je to jako světýlko, které nám svým svitem dává najevo, že je dobře a těhotenství bude pokračovat. Produkuje totiž progesteron. A ten potřebujeme k udržení těhotenství. Placenta nejdřív živí „svit“ žlutého tělíska lidským choriovým gonadotropinem (hCG).
Jakmile je ale schopná produkovat dostatek progesteronu sama (asi od konce 3. měsíce), tělísko může bez obav zaniknout. Kromě progesteronu taky tvoří estrogeny, placentární somatomamotropin (podporuje rozvoj mléčných žláz) a také něco malinko dalších hormonů, ale s tím už vás spíš potrápí na fyziologii.
A na závěr – anomálie placenty. Aneb když placenta nevypadá tak, jak by měla. Je určitě důležité si zmínit takzvané vcestné lůžko – placenta praevia.
Možná už víte, že zárodek by se měl implantovat v zadní stěně dělohy, dostatečně vysoko. Pokud se ale zárodek zavrtá do dělohy níž, v isthmu (přechod těla dělohy do krčku), placenta může buď částečně nebo úplně uzavřít cervikální kanál (tunel v děložním krčku).
A kudy pak dítě půjde, když bude mít zavřená vrátka? Těhotná máma to může poznat krvácením (snad nemusím říkat odkud, z ucha určitě ne) kolem 32.-34. týdne těhotenství. Postup lékařů bude záviset na míře krvácení. Což zase souvisí s tím, jak moc placenta ucpává děložní krček.
Placenta membranacea – je tenčí a více roztažená do plochy.
Placenta fenestrata – má v sobě otvůrky (okýnka – proto fenestrata), kde chybí choriové klky i choriová ploténka.
Placentu může taky tvořit několik laloků, které od sebe nejsou úplně oddělené – dva = placenta bipartita, tři = placenta tripartita.
Pokud jsou od sebe laloky oddělené úplně a každý má své cévy, které z něj vedou, pak máme placentu duplex (dva laloky), triplex (tři laloky) či multiplex (více laloků).
Placenta succenturiata je taková, která má jeden hlavní lalok a jeden laloky placenty od seba oddelene
Placenta velamentosa – pupečník se nepřipojuje v místě chorion frondosum, ale v místě chorion laeve – čili někde na okraji.
Placenta accreta – může vzniknout, když je děložní sliznice velmi tenká. Klky potom přirostou k povrchu myometria (svalovina, která se nachází pod sliznicí). Pokud do něj úplně vroste, pak je to placenta increta.
Obojí je průšvih – placenta se nemůže jednoduše odloučit, takže jí musíme pomoct chirurgicky.
Karolína Levíčková
