Původcem onemocnění je gramnegativní spirocheta Borrelia burgdorferi.
Dnes existuje minimálně 30 poddruhů této bakterie, v rámci ČR se setkáváme zejména s Borrelia garinii (vyvolávající formy LB s postižením nervové soustavy), Borrelia afzelii (s typickými kožními projevy) a Borrelia burgdorferi sensu stricto (s dominující kloubní formou onemocnění).
Přenašečem u nás v ČR je klíště Ixodes ricinus.
V rámci přenosu nákazy je nutno zdůraznit, že v případě borrelií bakterie migrují do sacího ústrojí klíštěte až v momentě přisátí, k přestupu bakterií do kůže tak dochází až po několika hodinách, včasnou extrakcí klíštěte je tedy možné nákaze předejít.
Klinická manifestace LB je velmi pestrá, primárně je nutno zdraznit, že podle literatury až 70 % nákaz proběhne subklinicky, bez zjevných klinických projevů, organismus si pouze vytvoří specifické protilátky, ty bohužel nejsou protektivní (nechrání člověka před opakovanou nákazou, která se klinicky již projevit může).
Postiženými orgány jsou kůže, nervový systém, klouby, vzácně se můžeme setkat s postižením srdce a oka. Projevy můžeme rozdělit na časné lokalizované, časné generalizované a pozdní.
Diskutabilní otázkou je tzv. „postborreliový syndrom“, ten je definován jako přetrvávání příznaků více než 6 měsíců po adekvátním přeléčení antibiotiky, jeho patogeneze není jasná, léčba je symptomatická, další podávání antibiotik v těchto případech již nepřináší benefit.
Z praktického hlediska jsou významné kožní, neurologické a kloubní manifestace LB. Již dr. Steerem je popisována červená okrouhlá skvrna, nad 5 cm v průměru, která se objevuje za cca 14 dnů až 1 měsíc okolo místa přisátí klíštěte (ale i na jiných místech kůže), která představuje časné lokalizované stadium LB – tzv. erythema migrans.
Skvrna někdy spontánně zmizí i bez léčby, někdy se objeví najednou na více místech – mluvíme pak o erythema multiple. Rozpoznání této časné formy LB je klíčové, neboť včasná ATB léčba zabrání disseminaci bakterií a rozvoji pozdních stadií infekce.
U erythema migrans je doporučováno co nejdříve zahájit ATB léčbu, nemá význam odebírat krev na vyšetření specifických antiborreliových protilátek.
Jako lék volby je doporučován doxycyklin nebo cefuroxim axetil v tabletách a základní délka terapie je 14 dnů. Jedná se o široce používaná antibiotika, která může na recept předepsat každý lékař, včetně všeobecných praktických lékařů. Není nutné tedy ihned vyhledávat specialisty v oboru infekční lékařství.
Mezi méně časté kožní manifestace LB patří borreliový lymfocytom (temně červené až fialové zduření s hladkým lesklým povrchem velikosti od několika milimetrů do 5 cm, objevuje se většinou u dětí, nejčastěji na boltci ucha, genitálu, špičce nosu, nebo dvorci prsní bradavky).
Jedná se rovněž o časné stádium infekce, které dobře reaguje na ATB léčbu. V diferenciální diagnostice však lymfocytom bývá často zaměňován za zhoubné kožní nádory. Diagnóza je pak stanovována často až na základě výsledku histologie radikálně chirurgicky odebrané tkáně.
Mezi vzácné pozdní kožní manifestace borreliózy patří acrodermatitis chronica atrophicans.
Jedná se o modrofialové okrsky kůže lokalizované zejména nad velkými klouby a na periferii končetin, podkoží v postižených místech bývá zpočátku těstovitě prosáklé, později je atrofické – kůže je tenká jako cigaretový papír.
Dlouhotrvající postižení bývá často provázeno periferní neuropatií – pacient pociťuje mravenčení nebo bolestivost v dané lokalitě. Antibiotická terapie této pozdní formy LB mívá jen malý efekt.
Neurologické formy LB (tzv. neuroborrelióza) představují komplikovanou problematiku, kde může dojít k postižení centrálního i periferního nervového systému.
Patří sem borreliová meningitida – aseptický (nehnisavý) zánět mozkových obalů, často doprovázený (zejména u dětí) periferní obrnou lícního nervu. Klinicky se u borreliové meningitidy kromě silných bolestí hlavy, světloplachosti, zvracení, ztuhlosti šíje a poruch vědomí mohou objevovat různé neurologické projevy.
Při periferní obrně lícního nervu je postižena vždy celá polovina obličeje, pacient má pokleslý ústní koutek, vyhlazenou nazolabiální rýhu, nedovře na postižené straně víčko, není schopen udělat vrásky na čele.
Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit centrální obrnu faciálního nervu, kde je postižený pouze dolní kvadrant obličeje. Příčinou v těchto případech bývá cévní mozková příhoda – pacienta s centrální obrnou je tedy nutno urgentně směřovat na neurologické pracoviště.
U dospělých se častěji než s izolovanou meningitidou setkáváme s kombinovaným postižením mozkových obalů, míchy, nervových kořenů i periferních nervů (Garinův-Bujadouxův-Bannwarthův syndrom).
Klinická symptomatologie je pak pestrá, pacient udává mravenčení končetin, necitlivost určitých částí těla, noční bolesti zad vystřelující do končetin, mohou se objevit i poruchy hybnosti, event. obrna šikmých břišních svalů. Na tomto místě je nutné zdůraznit, že borrelie jsou neurotropní, nikoliv ale encefalotropní bakterie.
Nebyla u nich prokázána souvislost s různými encefalopatiemi. Mezi příznaky tedy nepatří: únava, poruchy spánku, paměti, deprese, úzkosti, psychotické příznaky, ani rozvoj neurodegenerativní onemocnění – demence, poruchy chování apod.
Kloubní formy borreliózy jsou v našem regionu relativně vzácné (původcem bývá Borrelia burgdorferi sensu stricto, ta dominuje v Severní Americe).
Jedná se zpravidla o zánět jednoho velkého kloubu (typicky kolenního, mluvíme pak o borreliové gonitidě) doprovázený tvorbou výpotku (voda v kloubu), podobně postižení srdce (borreliová karditida s poruchami vedení vzruchu srdeční svalovinou – AV blokádami) či postižení oka (uveitidita – zánět živnatky oka) jsou u nás raritní.
Diagnostika jakékoliv formy LB je primárně založena na klinickém obrazu.
Serologické vyšetření specifických antiborreliových protilátek je pouze pomocnou metodou. Pozitivita protilátek automaticky neznamená onemocnění a není sama o sobě důvodem k léčbě ani opakovaným kontrolám. Indikace a interpretace serologických nálezů náleží vždy do rukou specialistů.
Cílená terapie borreliózy spočívá v podávání antibiotik (doxycyklin, cefuroxim axetil, ceftriaxon). Forma podání (tablety, infuze, injekce), dávkování a délka terapie je vždy individuální a odvíjejí se zejména od formy onemocnění a hmotnosti pacienta.
Prevence LB je pouze nespecifická, humánní vakcína je prozatím ve stádiu klinického testování.
MUDr. Roman Stebel, Ph.D.
Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno
stebel.roman@fnbrno.cz
Sketchy: Maťa Mäsiarová a Valéria Barčinová
