Leukémie
Rozdělení leukémii
Myeloidní leukémie
Akutní myeloidní leukemie (AML)
Akutní myeloidní leukémie je charakterizována maligní transformací kmenový hematopoetických buněk a jejich nekontrolovatelnou proliferací (množením). Rizikovými faktory jsou chemikálie jako například benzen, herbicidy, pesticidy, cytostatika.
Jak diagnostikujeme AML? Pro AML svědčí počet blastů (nezralé buňky) v kostní dřeni nebo periferní krvi ≥ 20 %. Důsledkem toho dochází k útlaku fyziologické krvetvorby (projevuje se anemií, trombocytopenií a leukocytózou). AML se nejčastěji projevuje ve věku kolem 67 let.
A. Klinický obraz
Příznaky jsou dány útlakem kostní dřeně. AML má rychlý nástup (v řádu 2 až 3 týdnů) a rychle se také zhoršuje. Nemoc se projevuje únavou, bledostí sliznic, nehtových lůžek, což jsou příznaky anémie. Nedostatek funkčních granulocytů se projevuje četnějšími infekcemi, které také hůře probíhají (typicky záněty dýchacích cest, anginy, stomatitidy).
Dále můžeme pozorovat teploty až horečky bez známého původce. Krvácení je důsledkem trombocytopenie a pozorujeme epistaxe (krvácení z nosu), na kůži a sliznicích petechie a ekchymózy. Méně často se vyskytují organomegalie, které jsou typičtější pro CML.
U pacientů s počtem leukocytů nad 100×109/l se můžou dostavit symptomy spojené s leukostázou (dušnost, bolesti hlavy, změna mentálního stavu, bolesti na hrudi, změna chuti).
Pozor si musíme dávat na tzv. tumor lysis syndrom (TLS), kdy dochází k rychlému rozpadu buněk po zahájení léčby a následnému uvolnění kalia, fosforu a kyseliny močové do krevního řečiště. Proč?
Fosfor precipituje s kalciem a ukládá se v měkkých tkáních. Takže současně dochází k hypokalcemii a riziku tetanu. Současně kalcium fosfát s kyselinou močovou způsobuje poškození ledvin. A hyperkalémie pacienta ohrožuje vznikem arytmií. Tento stav se nejčastěji vyskytuje 1–3 dny po zahájení léčby.
Důležitá je prevence TLS: před zahájením léčby podávání alopurinolu (snižuje tvorbu kyseliny močové), dostatečná hydratace a monitorace laboratorních hodnot.
B. Diagnostika
Jak bylo řečeno, pro diagnózu je nutné mít v kostní dřeni ≥ 20 % blastů. Diferenciaci blastů směrem myeloidním nebo monocytárním nám ověří flowcytometrie a cytochemie.
Dále využíváme genetické vyšetření pro určení prognózy. Dle WHO klasifikace rozlišujeme 7 hlavních skupin AML (např. AML s rekurentními genetickými aberacemi nebo AML s myelodysplastickými změnami).
C. Terapie
Indukční léčba
Pro zahájení terapie se využívá aplikace 3 dnů antracyklinu a 7 dnů cytarabinu. V případě hyperleukocytózy se před zahájením léčby využívá leukaferézy ke snížení počtu leukocytů.
V případě dobré odpovědi na léčbu dojde ke snížení blastů ve dřeni pod 5% a současně je v periferní krvi neutrofilů nad 1×109/l a trombocytů nad 100×109/l. Pokud nedojde ke kompletní remisi, dochází k druhému cyklu chemoterapie.
Konsolidační léčba
U této léčby záleží na tom, v jaké rizikové skupině se pacient nachází (dle cytogenetiky). Pacienti v nejlepší rizikové skupině jsou léčeni 1-2 cykly vysokodávkovaného cytarabinu a poté autologní (vlastní) transplantací kostní dřeně. Nemocní se středním a stejně tak s velkým rizikem jsou indikováni k alogenní (cizí) transplantaci v první kompletní remisi.
Paliativní a podpůrná léčba
Zahrnuje léčbu nízkodávkovaným cytarabinem s transfuzemi (u pacientů po transplantaci je dobré transfúzní přípravky ozářit pro snížení rizika přenosu CMV infekce) antibiotika, parenterální a enterální výživu.
Akutní promyelocytární leukémie (APL)
Zvláštní kapitolou je APL, která tvoří 8% případů AML. V patogenezi se uplatňuje translokace genu pro receptor kyseliny alfa-retinové (RARa) z chromozomu 17 na 15. Tím vznikne fúzní gen PML/RARa zodpovědný za APL.
K diagnostice se tedy využívá vyšetření kostní dřeně (kde se nachází četné Auerovy tyče – azurofilní tyčky červené či červenofialové barvy, které vznikly z primárních azurofilních granul) a pozitivní reakce na myeloperoxidázu. Dále musí být molekulárně geneticky potvrzen fúzní gen PML/RARa.
Jedná se o život ohrožující urgentní stav charakterizovaný krvácením, periferní pancytopenií s trombocytopenií. K léčbě se využívá all-trans retinová kyselina (ATRA) s chemoterapií. I když se jedná o závažný urgentní stav, má APL nejlepší prognózu z AML.
MUDr. Jan Málek
