Získané poruchy
Získané hypokoagulopatie se objeví v souvislosti s jiným onemocněním s náhlou klinickou manifestací. Můžou se ale také projevit trombotickými projevy (tumory a jiné).
Nedostatek vitaminu K
Vitamin K se uplatňuje při karboxylaci koagulačních faktorů II, VII, IX, X, proteinu S (PS) a proteinu C (PC). Deficit vitamínu K může vznikat v rámci malabsorbce (nevstřebá se ze střeva), u obstrukčního ikteru, v rámci poruchy vstřebávání, podávání antibiotik, otrav nebo při léčbě warfarinem.
Při nasazování warfarinu se ze začátku můžou projevit trombotické komplikace z důvodu prvotního deficitu PC, který má kratší poločas než K-dependentní faktory.
Hepatopatie
Jelikož jsou koagulační faktory proteiny a většina proteinů se tvoří v játrech, tak jakékoliv poškození jater se promítne do hemostázy (srážení krve).
Poruchy hemostázy jaterní etiologie mají multifaktoriální etiologii z důsledku poruchy primární hemostázy, trombocytopenie, nedostatku faktorů, zvýšené spotřebě, fibrinolýze a uvolňování faktorů.
Nádory
Poruchy hemostázy vznikají v důsledku nádorových produktů, útlaku cév, z léčby a komorbidit jako jsou infekce. Solidní nádory se projeví spíše tromboticky a leukémie spíše krvácením. Prvotně léčíme základní onemocnění a krvácivé komplikace řešíme běžnými postupy.
Paraproteinemie
Paraprotein (monoklonální imunoglobulin) se naváže na destičky, faktory koagulační i fibrinolytické a způsobí spíše krvácivé projevy. Trombotické příhody v podobě plicní embolie ovšem můžou také nastat.
Sepse
Při sepsi dochází k uvolnění cytokinů a dochází k poškození endotelu, aktivaci koagulace, konzumpci koagul. faktorů a dojde k rozvoji DIC.
Trauma
Etiologie krvácení u traumatu je dána mechanickým poškozením a také, jako tomu bylo u sepse, nadprodukcí cytokinů.
Vlivem nedostatku času se v diagnostice využívá rotační tromboelastografie jako bed-side test.
Díky masivním transfuzím a podáváním náhradních roztoků může u traumatu nastat tzv. diluční koagulopatie, u které pozorujeme pokles faktorů krevního srážení. Léčba této komplikace je v podávání čerstvé mražené plazmy.
Virové infekce
U virových infekcí dochází k alteraci endotelu, který přímo uvolňuje tkáňový faktor – TF (má na tom podíl i působení IL1, TNF-a, IL6, IL8 při aktivaci monocytů a endotelu). V etiologii krvácení se také uplatní komplex virový antigen – protilátka při aktivaci FXII.
Virové infekce jsou charakterizovány lehkou imunitní trombocytopenií, ale HIV infekce také přímo pronikne do megakaryocytů.
Uremie
Jedná se o chronický stav, při kterém se v těle hromadí dusíkaté látky metabolizmu (močovina, kreatinin) v důsledku selhávání ledvin. Krvácení je způsobeno poruchou primární hemostázy. Současně hrozí i riziko trombózy.
Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC)
Jedná se o syndrom, kde v úvodních fázích je vystupňovaná koagulace a při vyčerpání koagulačních faktorů progresí nemoci dojde k nekontrolovatelným krvácením.
Tento stav vždy doprovází jinou chorobu (sepse, porody…). Etiologie je multifaktoriální (poruchy cévní stěny, uvolnění velkého množství TF při crush syndromu, přítomnost endotoxinů, kontakt s cizím povrchem, poruchy monocyto-makrofágového systému).
Syndromu DIC dále přispívají DAMPS (damage associated molecular patterns), což jsou molekuly, které udržují neinfekční zánětlivou odpověď.
Klinicky se DIC může projevit bezpříznakově až po těžké krvácení a trombózy. Laboratorní známky jsou velice různorodé a můžou být i normální!!!
Diagnostika je tedy těžká a minimálně by měl být vyšetřen fibrinogen, destičky a D dimery. Důležité je hodnotit kliniku v korelaci s laboratorním nálezem v čase. Pomoci si můžeme různými skórovacími systémy pro dg. DIC (např. ISTH).
Terapeuticky se snažíme léčit primární příčinu při potřebě zajistit vitální funkce.
Imunitně podmíněné poruchy hemostázy
V důsledku patologické aktivity imunitního systému dochází k tvorbě protilátek (auto/alogenního původu).
Širším pojmem jsou tzv. cirkulující antikoagulancia – endogenně produkované substance zasahující do procesu krevního srážení na různých úrovních buď in vivo, nebo in vitro. Většinou se jedná o imunoglobuliny, výjimku tvoří heparinu podobné protilátky nebo štěpné produkty fibrinogenu/fibrinu.
Dělit protilátky můžeme na specifické (cílí určitý antigen) a nespecifické (proti více antigenům).
- Specifické protilátky
Reagují s konkrétním faktorem a nazývají se inhibitory. Dle mechanismu působení je můžeme rozdělit na neutralizující (funkci faktoru) a ne-neutralizující. Nejčastěji se inhibitor tvoří proti faktoru VIII, jedná se o velkou molekulu a proto má i významnou imunogenitu (tedy schopnost navodit tvorbu protilátek).
- Nespecifické protilátky
Jsou to heterogenní protilátky, které nejsou zamířeny proti konkrétnímu faktoru. Můžou působit pro i protikoagulačně.
- Antifosfolipidové protilátky
Jedná se o směs protilátek proti makromolekulám navázaných na fosfolipidech. Mechanismem vzniku trombů je zřejmě ovlivnění PC s inaktivací FVa a FVIIIa, ovlivnění AT, aktivací trombocytů, inhibice uvolnění prostacyklinu z endotelu a jiné.
In vitro bývají koagulační testy prodlouženy z důvodu navázání protilátek na přidané reagencie (zabrání interakci reagenciíí s koagul. faktory). Specializované testy na APS by se neměly provádět při zvýšeném CRP (kvůli falešné pozitivitě).
Dále se nespecifické protilátky vyskytují u lymfoproliferativních stavů nebo Wegenerovy granulomatóze.
MUDr. Jan Málek
Máš otázky?
