Megaloblastová anémie je makrocytární a hyperchromní anémie. Jde o skupinu anemií, kde dochází k megaloblastové přestavbě kostní dřeně (KD). Proč?
K transformaci kostní dřeně dochází v důsledku poruchy metabolismu vitaminu B12 nebo kyseliny listové. Také může docházet k porušení syntézy DNA vlivem léků (antimetabolitů či cytostatik).
Jaký má význam kyselina listová a vitamín B12?
Jedná se o kofaktor enzymu homocysteinmetyltransferázy, který je důležitý pro přeměnu homocysteinu na metionin a následnou syntézu DNA. Zvýšené hladiny homocysteinu jsou rizikovým faktorem vzniku trombóz. Kyselina listová je nutná zase pro vznik tetrahydrofolátu, který je také nutný k syntéze DNA. Takže jsou oba potřeba na syntézu DNA.
Co když je teda nemáme?
Při deficitu těchto vitamínů dochází k prodloužení metabolismu buňky a zároveň setrvání v S fázi mitózy. Dojde ke vzniku krátkých Okazakiho fragmentů, což se projeví poruchou zrání jádra. Syntéza RNA a proteinů narušena není, proto dochází ke zpoždění zrání jádra oproti cytoplazmě. Organismus má velké zásoby vitaminu B12 (2-4mg), a proto se klinické potíže objevují až při velkém poklesu hemoglobinu.
A co perniciozní anemie?
Jedná se o anemii z nedostatku vitaminu B12 na autoimunitním podkladu, kdy dochází k porušení resorpce tohoto vitaminu z GITu. Hlavní význam v tomto ději má nedostatek vnitřního faktoru (tvořený v parietálních buňkách žaludeční sliznice). Autoprotilátky cílí vůči buňkám žaludku nebo přímo proti vnitřnímu faktoru. Při poškození žaludku může tedy dojít k výše zmíněné anemii.
Jak to, že má někdo nedostatek vitamínu B12?
Může to být špatný příjem stravy u starých, vegetariáni, vegani, Metformin – antidiabetikum, částečná nebo totální gastrektomie, gastrinom (nádor), celiakální sprue (prostě celiakie), nedostatečná funkce pankreatu, selektivní malabsorpce B12 s proteinurii, resekce ilea nebo Crohnova nemoc, syndrom stagnující kličky, paraziti ve střevě.
Jak to, že má někdo nedostatek kyseliny listové?
Dietní příčiny, glutenová enteropatie, vrozené defekty, zvýšené ztráty (městnavé srdeční selhání, hemodialýza), zvýšená spotřeba (hemolytická anemie, nádory, záněty, kožní onemocnění, těhotenství), léky (barbituráty, antikonvulziva, sulfasalazin) nebo smíšené příčiny (alkohol, hepatopatie, léky).
Diagnostika
Nejprve anamnéza. V anamnéze si všímáme operačních výkonů, neurologických příznaků (chůze, rovnováha, čití), dietních zvyků, abusu alkoholu, užívání léků, anemickém syndromu. Typický je hladký jazyk. Neurologické potíže postihují nejčastěji symetricky dolní končetiny.
Laboratorně je potom patrná makrocytární, hyperchromní anemie a Hb bývá pod 50g/l. Retikulocyty bývají sníženy. Současně se vyskytuje leukopenie s trombocytopenií.
Nezbytné je biochemické vyšetření vitaminu B12/ kyseliny listové. U perniciózní anemie bývá zvýšena LDH a nepřímý bilirubin (v důsledku hemolýzy ve dřeni při neúčinné erytropoéze). Můžeme vyšetřit autoprotilátky u perniciózní anemie.
Kostní dřeň je bohatá, hyperplastická s posunem k nezralým formám (modrá dřeň). Dřeň je nutno vyšetřit k vyloučení MDS (myelodysplastický syndrom). Při podezření na atrofickou gastritidu je vhodné gastroskopické vyšetření s histologickým odběrem tkáně. Časným ukazatelem nedostatku vitaminu B12 je stanovení aktivity holotranskobalaminu (aktivní forma B12).
Terapie
Základem léčby je suplementace vitaminů B12 a kyseliny listové.
Vitamin B12 – 300-1000 ug/d i. m. (účinek je patrný za 5-7 dnů tzv. retikulocytární krizí), po normalizaci krevního obrazu se nasazuje udržovací dávka 300-1000ug/ 2 týdny až 1x měsíčně. Současně se monitoruje stav železa ke zjištění jeho vyčerpání.
Kyselina listová – dávky 10-30mg/den a poté udržovací dávky 10mg/den (jen u malnutrice, exfoliativní dermatitidě a hemolýzy).
MUDr. Jan Málek
Máš otázky?
